기본간호학 1 간호의 기본개념-54

8.4 간호과정

1. 사정

-체온 측정, 활력징후 사정

-온도, 습도, 기모근 수축, 홍조, 떨림 등 관찰

-의식상태, 체중, 영양 상태, 수화상태 확인

 

2. 진단

-체온유지능력 저하 위험성 : 고령, 신생아, 체중과다, 너무 춥거나 더운 환경에 노출, 질병

-고체온증 : 더운 환경에 노출, 부적절한 의복, 심한 활동, 대사율 증가, 질병, 손상, 불충분한 수분 섭취

-저체온증 : 노화, 추운 외부 환경에 노출, 불충분한 의복, 대사율 감소

-비정상적 체온 변화 : 미숙아, 신생아, 노인, 질병, 환경 온도의 변화

 

3. 간호계획

-대상자의 체온을 정상 범주 내에서 유지함

-대상자의 체온변화를 촉진시키는 요소 규명

-대상자는 정상 체온에서 벗어나는 변화를 예방하고 치료하기 위한 대처기전을 설명할 수 있음

 

4. 간호중재

1)온냉요법 적용 및 효과

온요법의 생리적 효과	냉요법의 생리적 효과
-소동맥혈관의 확장(피부 발적) -1회 심박출량 감소 -호흡수 증가 -국소조직의 체온 증가 -모세혈관 확장 -혈액점도 감소 -조직대사 증가 -통증 감소 -백혈구 증가 및 염증반응 증가 -근육 이완	-소독맥혈관 확장(창백한 피부) -1회 심박출량 증가 -호흡수 가모 -국소조직의 체온 감소 -모세혈관 수축 -혈액점도 증가 -조직대사 감소 -모세혈관 감소 -염증 반응 감소 -근육 수축

 

2)건열과 습열의 장·단점, 적용방법

구분	장점	단점	적용방법
건열적용 (52℃까지)	-피부에 대한 화상 위험 적음 -피부 침윤 초래하지 않음 -열을 더 오래 보유함	-발한을 통해 체액손실이 증가 -조직 속으로 열이 깊게 침투하지 못함 -피부 건조 증가됨	-더운 물주머니 -전기가열패드 -가열램프, 가열크래들
습열적용 (43~45℃)	-피부의 건조 감소시키며 삼출물 연화시킴 -조직 깊이 침투됨 -발한이나 불감성 수분소실 증가시키지 않음	-지속적인 노출은 피부의 침윤 초래 -습기의 증발로 인해 열이 속히 식을 수 있음 -증기가 열을 전도하므로 피부에 대한 화상위험 큼	온찜질, 온욕

 

3)온요법 적용

(1)더운물주머니

①목적

-신체부분을 따뜻하게 하여 편안감, 이완감 또는 수면 증진

-국소적인 혈액순환 증가

-근육통 감소

②방법

-치료의 종류, 시간, 횟수에 관해 의사의 처방 참조

-적용부위의 피부 순환상태 사정

-적용부위만 남겨두고 목욕담요 덮음

-대상자 밑에 방수포 깜

-물 온도를 재어봄(정상 성인 : 52℃, 무의식환자, 2세 이하 유아 : 40.5~46℃)

-주머니 물 2/3 넣고 공기를 제거함(주머니 내부 공기는 물의 온도 빠르게 식힘)

-물주머니 마개를 막고 새는 곳 확인

-더운 물주머니의 외부에 물기 없애고 싸개를 씌움

-대상자에게 피부보호를 목적으로 바세린을 발라주거나 습포와 피부사이에 수건이나 천을 대줌

-대상자에게 적용 후 피부 반응 및 효과 관찰