성인간호학 2-98

(3)두부손상 임상증상

<1>초기증상

-의식수준의 변화

<2>두통, 현기증, 구토, 착란 또는 섬망

<3>활력징후 변화

-호흡완서

-불규칙한 호흡

-서맥, 맥압 증가

-후기증상으로 고체온증

<4>동공변화

-고정, 확대

-느린 반응

-비대칭성

<5>국소적인 신경학적 증상

-복시

-광선과민증
-근쇠약

-마비

-통증 자극에 대한 반응 감소

-바빈스키 반응검사 양성

-피질박리 자세

-제뇌자세

<6>눈, 코, 귀의 분비물

 

(4)치료

-ICP 상승과 뇌부종의 원인을 확인하고 교정

-상처부위의 감염방지를 위해 항생제 치료

-수술 : 두개골 천공으로 혈종제거, 파열된 혈관 결찰, 배액, 개두술

-기저두개골절 시 방수생성억제제 투여, 뇌막염 발생을 예방하기 위한 무균적 처치, 스테로이드 금지, 흘러나오는 것만 닦아줌

 

(5)간호중재

<1>호흡유지

-기관 삽관 및 인공호흡기 적용 : 동맥혈 산소량 유지와 과도호흡 유지

-진정제, 진통제 투여 시 의식저하와 호흡기 억압 발생 가능하므로 주의

-분비물 흡입하기 전 과다 환기 : 저산소증이나 뇌압 상승 방지

<2>적절한 뇌관류 유지

-침상 머리 30도 상승 체위 유지

-삼투성 이뇨제 : 만니톨, 뇌부종 완화(고장성 용액 이용)

-염증완화를 위한 코르티코스테로이드 투여 후 혈액과 소변 검사 시행

-수분 섭취 제한 : ICP 상승 방지

-정맥수액 천천히 주입 : 수분과다, 뇌부종 예방

<3>영양상태 유지

-만약 음식을 삼킬 수 없고 장운동이 시작되면 비위관 영양 실시

-뇌손상 환자는 위산 과다 분비되어 위장관 궤양 및 출혈 위험 있으므로 위산생성의 자극을 억제하는 약물 투여

<4>인지기능 증진

-지시사항을 단순화하고 적절한 휴식 제공

-외부 자극 줄이며 수시로 지남력 인지시켜 줌

<5>손상방지

-불안정한 행동, 흥분 등의 증상이 있을 때 지지 필요

-사지 억제 최소화(흥분, 긴장으로 인하여 ICP 상승 가능)

-발작 시 손상 방지 : 침대 난간에 패드를 대주거나 장갑을 끼어주어 상처를 입거나 삽입관 등을 빼는 것 방지

-조용한 환경으로 자극 최소화

-사지 ROM 운동 : 경축으로 인한 기형 예방

-피부 통합성 유지를 위해 밀지 않고 들어서 규칙적인 체위변경 시행