기본간호학 1 간호의 기본개념-16

6. 구강 및 인후

-입술과 치은의 색, 대칭성, 습도 등을 시진

-치아의 경우 흔들리거나 우식증(충치), 착색된 부위는 없는지 사정

-대상자에게 혀를 내밀도록 하여 대칭성과 움직임

-표면 특징을 시진하고 촉진

1)정상소견

(1)측두하악관절이 동통이나 소리 없이 움직임

(2)치아는 28개로 흔들림, 착색, 치아우식증 없음

(3)혀는 정중선에 위치, 좌우대칭 병변이나 연축 없음

(4)구강저의 구개수가 정중선에 있음

(5)편도 비후 없음

 

7. 흉부와 폐

검진항목	검진방법
흉벽의 형태		전후경, 대칭성, 직선구조, 내부구조, 호흡양상을 시진
흉부 후면	촉진	-제7경추~제12요추까지 척추극돌기와 견갑골, 주변근육 및 흉벽을 촉진 -대상자에게 하나, 둘, 셋이라고 말하도록 한 후 손바닥으로 흉벽 후면 아래, 즉 후면을 모두 검진하여 양쪽의 촉각진탕음을 비교 -대상자에게 심호흡을 하도록 한 후 흉부의 확장을 촉진
	타진	-아래쪽으로 타진해 가면서 양쪽의 소리를 비교 -횡격막의 확장범위와 위치를 확인
	청진	상부에서 하부로 폐를 청진하며 청진 시 대상자에게 입으로 천천히 숨을 쉬게 함
흉부 전면	촉진	성음진탕음을 사정하고 흉골상절흔, 흉골각, 늑골각, 늑골 등을 촉진
	타진	양족의 소리를 비교해가면서 아래쪽으로 타진
	청진	폐 첨부에서 기저로 흉부 전면을 청진

 

1)정상소견

(1)호흡수는 어려움이 없이 12~20회/분을 나타내며 규칙적인 리듬과 대칭적인 확장을 나타냄

(2)타원형의 흉부와 전후경선이 좌우경선보다 짧음

(3)양쪽의 동일한 촉각 진탕음

(4)흉부 전역에서 공명음이 타진되며, 폐 양쪽 모두 폐포음이 청진됨

 

*정상적 호흡음

호흡음	흡기와 호기기간	고저	강도	원인	임상 문제
폐포성음	-흡기>호기 -5:2	저음	약함	정상 폐 조직의 공기 움직임	정상 폐조직
기관지 폐표성음	-흡기=호기 -호기와 흡기 사이 정지기 없음	중간	중간	폐내 공기량이 줄어들었을 때 소리 전도가 증강	폐렴
기관지음	-흡기<호기 -1:2	고음	큼	큰 중심 기도로 공기가 지나감(경화되거나 협착된 주위 폐 조직 때문에 폐기도로 공기유통)	-폐렴 -무기폐

 

*비정상 호흡음

종류	특징	원인	질병
악설음	-간헐적이고 짧은 물방울 소리 -주로 흡기 시	닫힌 세포기도가 흡기 시 열리면서 폭발적인 소리	-만성 폐쇄성 폐질환 -폐부종, 폐렴
천명음	-호기, 흡기 시 -계속 높은 음	좁아진 기도를 흐르는 공기	천식, 만성기관지염
협착음	-고음, 단음성 -흉벽 위, 경부에서 크게 들림	후두나 기관 상기도가 붓거나 염증성 조직 또는 이물질로 인해 폐색될 때	-기관지 폐색 -크룹, 급성후두개염
늑막 마찰음	삐걱거리는 소리	막 염증으로 마찰	늑막염, 폐렴
수포음	낮은 코를 고는 듯한 소리	좁아진 기관지로 공기가 흐르는 소리	큰 기도에 분비물이 있는 경우

 

8. 심장 및 말초혈관계

검진항목	검진방법
시진	-앙와위나 상체 20~45˚ 상승 자세에서 관찰 -청색증이나 부종의 유무 확인
촉진	-대동맥판막 부위 박동, 폐동맥판막 부위 박동, 우측 심실부위 박동, 심첨부위, 상복부 박동을 확인함 -경동맥, 요골, 대퇴, 족배, 후경골 맥박의 대칭성, 강약, 규칙성을 촉진
청진	-혈압 측정 시 수축기와 이완기의 기간 및 심잡음의 방사, 강도, 고저 등을 청진 -제 1심음과 제 2심음의 위치, 강도, 빈도 등을 확인하고 짧고 명료하며 잡음이 없는 것이 정상
경정맥압 측정	경정맥 박동이 보이는 지점에서 가장 높은 지점을 확인하고 흉골각을 기준으로 하여 수직 높이의 길이 측정
정맥 검진	대상자의 발을 배골시킬 때 통증 여부 확인
동맥부전 확인	대상자를 눕게 하여, 다리를 심장 위로 30cm 상승시킨 후 60초 동안 발을 올렸다가 발목 아래로 내리게 한 후 피부색이 즉시 분홍빛으로 돌아오는 지 검사

 

1)정상소견

(1)대상자의 상체를 30도 상승시켰을 때 흉골각 위치에서 경정맥압이 측정됨

(2)사지는 청색증이나 부종 없이 따뜻함

(3)심음 : 진동이 없으며 심첨부위박동은 흉골 중앙선에서 8cm 좌측 다섯 번째 늑간에서 잡히나 다른 부위에서는 없으며 심첨맥박과 요골맥박이 같음

-제 1심음 : 수축기(승모판 폐쇄)

-제 2심음 : 이완기(대동맥 판막 폐쇄)

-제 3심음 : 심실충만기(어린이, 젊은 성인에게 나타날 수 있음)

-제 4심음 : 심방 수축(정상 성인에게는 잘 들리지 않음)