기본간호학 1 간호의 기본개념-12

2.7 기록과 보고

1. 기록

1)기록의 목적

(1)의사소통

건강관리요원간의 의사소통 수단

(2)처방

(3)자료의 출처

간호계획 시 자료로 활용

(4)평가

목표와 기대되는 결과를 확인, 대상자가 받은 간호의 질과 간호사의 능력을 평가할 수 있는 근거

(5)법적 문서

법적 소송에 증거로 제출

(6)의사결정

간호전략 수집 시 필요한 정보 제공

(7)연구

연구를 위한 자료의 출처, 통계자료로 활용

(8)교육

대상자 기록을 통해 건강문제의 증상, 치료, 목표달성에 미치는 영향 요인 파악

(9)치료비용 상환 근거

(10)통계

통계자료를 미래의 예측이나 정책 수립에 이용

 

2)기록의 유형

(1)서술식 기록

-의무기록의 가장 전통적인 방법

-대상자의 문제나 상태 설명, 관련된 간호중재와 대상자의 반응, 간호계획의 수정, 여러 건강 전문인들에 의해 수행된 치료적 조치 등을 기록

 

(2)정보중심 기록

-의료요원들이 각기 자기 분야의 기록 양식에 자료를 기록하는 것

-기록은 시간 순이므로 가장 최근의 것이 각 분야의 앞에 놓이게 됨

①간호력

-대상자의 건강수준과 생활양식의 변화, 사회문화적 역할, 질병에 대한 반응 확인

-전체 입원기간 동안 환자의 상태를 파악하는데 이용

-대상자의 평상시 기본욕구 충족방법에 대한 정보를 수집

-정상적인 욕구 충족과정에 대한 강점과 장애를 확인하려는 것

-구성요소

·인적사항

·건강관리와 시설을 찾게 된 이유

·대상자의 정상 건강습관과 간호요구

·현재력과 과거력

·건강과 질병에 대한 대상자의 태도와 반응, 적응 유형

·대상자의 성장력, 가족력(유전 및 전염병의 정보 얻기 위함)

·대상자와 가족의 건강관리 제공자에 대한 기대

·대상자와 가족의 간호계획에 참여하려는 의지와 능력

·대상자의 건강관련 자원

②상례 기록지

-빈번하게 반복적으로 수행되는 사정자료의 기록양식

-경과와 변화가 많은 정보들을 서술적으로 기록하므로 도표나 표 등을 활용

Ex)활력징후, 혈당수치

③간호 기록지

-간호수행의 진술

-대상자가 받은 교육, 간호, 대상자의 반응

-의사처방, 검사결과, 환자사정 결과

-여러 의료진들과 의사소통

-투약관련, 처치에 관한 사항, V/S, I/O

-입원 및 이동, 환자의 상태, 식사, 배뇨, 배변, 운동 정도

-수술 전, 후 간호, 임종, 퇴원 간호

④의사처방 기록지

치료 및 약에 대한 처방을 기록

⑤병력 기록지와 신체검진 기록지

⑥경과 기록지

⑦기타 기록지

각종 진단검사, 식이, 물리치료, 수술 및 마취 기록 등

 

(3)문제 중심 기록

-대상자 정보의 근원보다는 대상자의 문제를 중심으로 하여 조직

-SOAP 형식으로 간호과정 서술

·S(subject data) : 주관적 자료로서 대상자의 말을 그대로 기록

·O(object data) : 객관적 자료로서 간호사가 관찰한 내용을 기록

·A(assessment) : 사정으로 주관적 자료와 객관적 자료를 분석한 후에 진단을 내리거나 대상자의 문제를 나타내는 것

·P(planning) : 계획으로 사정에서 제시된 진단이나 문제를 해결하기 위한 간호중재를 기록하는 것

-그 외에 SOAPIER 형식과 APIE형식

·I(implementation) : 중재로 수행된 간호를 나타냄

*E(evaluation) : 평가로 대상자의 상태변화나 반응을 구체적으로 기록

*R(revision) : 수정한 부분에 대한 기록

·APIE 형식 : 주관적, 객관적 자료와 간호진단을 사정(A)으로 통합, 간호 행위와 예상되는 결과를 계획(P)에 통합시켰으며 수행과 평가는 SOAP형식과 동일함. 대상자에 대한 좀 더 간결한 진술임

*A(assessment) : 주관적 자료와 객관적 자료를 통합하여 사정

*P(planning) : 간호 행위와 예상되는 결과를 통합

*I(implementation) : 중재로 수행된 간호를 나타냄

*E(evaluation) : 평가로 대상자의 상태변화나 반응을 구체적으로 기록

 

(4)초점 기록

-환자중심의 기록이며 환자의 현재 상태, 현자의 증상이나 징후, 변화된 상태, 주요한 사건 등을 focus로 하여 기록하며, 쓰고자 하는 문장 중 핵심 내용을 논리적으로 기록

-DAR로 이루어짐

·D(data) : 객관적 또는 주관적 관찰로부터 얻어진 환자행동 및 상태와 관련된 자료의 기록(사정과 진단)

·A(action) : 간호 요구 또는 계획에 기초한 간호중재(계획과 수행)

·R(response) : 진료와 간호에 의해 이끌어 낸 대상자의 반응(평가)