기본간호학 1 간호의 기본개념-9

2.2 사정

1. 간호사정의 개념

1)간호사정의 정의

자료를 체계적이고 지속적으로 수집, 조직, 기록

 

2)간호사정의 목적

-환자의 건강 및 질병패턴에 대한 자료, 정상이탈, 강점, 대처능력, 건강위협요인 등에 대한 자료 제공

-완전하고 정확한 자료는 다른 간호과정 단계를 위한 기반 제공

 

2. 자료 수집

1)자료의 유형

(1)객관적 자료(징후, 공개된 자료)

-관찰 가능하고 측정 가능한 사실

Ex)혈액 검사 수치, I/O, 부종, 발적 등

-활력징후, 신체 지표, 주관적 자료의 검증

·신체검진 : 시진, 촉진, 타진, 청진

·행위의 관찰 : 대상자가 하는 것을 실제로 봄

·의무기록 : 질병력, 검사 결과, 진단적 자료 및 의사의 치료계획 등

·기타 자원 : 간호 및 의학 문헌 고찰

 

(2)주관적 자료(증상, 숨은 자료)

-오직 대상자가 느끼고 기술할 수 있는 정보

Ex)통증, 소양감, 걱정, 대상자의 감정, 느낌, 오심, 심계항진 등

-신생아, 무의식환자, 인지장애자 등의 대상자는 주관적 자료를 제공할 수 없음

 

2)자료의 수집

(1)1차적 자료 : 대상자로부터 수집(객관적, 주관적 자료)

(2)2차적 자료 : 대상자 이외의 출처(대상자의 가족, 보고서, 검사결과, 의무기록, 건강팀의 다른 구성원 등)

 

3)사정의 유형

기초사정(초기사정)	핵심사정(초점사정)
-입원할 때 얻어짐 -응급상황을 제외하고는 포괄적이고 현 건강상태를 포함한 주관적, 객관적 자료 -한 번만 행해짐 -가능한 문제들을 제안 -발견된 것은 입원 사정 양식에 기록됨 -건강기관에 입원 후 특정한 시간 내에 수행 -광범위하고 포괄적인 양의 자료를 제공함 -앞으로의 비교를 위한 자료	-지속적인 간호를 통해 제공 -비구조적 질문과 신체사정으로 이루어짐 -매 근무마다 혹은 그 이상 자주 반복됨 -특별하고 확인된 문제에 초점 -발견된 것은 체크리스트에 기록하거나 진행일지에 기록 -짧은 시간에 끝남(약 15분) -제한된 양의 자료가 수집됨 -처음 자료에 깊이를 더함 -대상자의 치료에 대한 반응을 평가하기 위한 비교할 수 있는 방향 제공

 

4)자료수집 방법

종류	정의
면담	자료를 수집하기 위한 질문과 정보교환을 위한 상호작용과 의사소통 과정
관찰	감각을 이용하여 대상자의 단서를 파악하는 활동
신체검진	시진, 촉진, 타진, 청진의 기술을 사용하여 신체 기능 조사
기록의 활용	진단검사 결과, 임상검사 결과, 건강기록을 참고

 

(1)관찰

대상자로부터 필요하거나 적절한 정보를 얻기 위해 시각, 후각, 청각, 촉각 등의 감각 기능 사용

Ex)환자가 무엇을 하나? 안전상의 위험은 없나? 호흡음, 배액물의 색

 

(2)신체 검진

-면담에서 얻은 주관적 자료를 확인하고 보충

-환자의 질병이 미치는 영향을 분명히 하는데 이용될 수 있는 객관적 자료 수집 방법

 

(3)면담

-자료 수집의 가장 일반적인 방법

-목표 지향적이고 공식적이며 구조화된 의사소통

①목적

-일차적 목적 : 주관적 자료수집

-환자의 행위와 태도 관찰, 긍정적 관계 확립 위함

-입원에 필요한 정보 제공, 적응을 위한 예비 교육

②면담의 유형

-지시적 면담

·고도의 구조화된 면담

·특정 정보를 얻기 위해 주로 폐쇄적 질문 사용

·환자가 응급상황이거나 불안할 때 효과적

-비지시적 면담

·대상자가 면담 목적, 주제, 속도를 통제할 수 있음

·친밀감 형성을 위한 면담

·간호사는 내용을 분명히 하고 요약, 격려하고 개방형 질문을 이용

·대상자의 감정을 표현하고 의사소통을 증진하는데 유용

③면담 질문의 유형

-개방 질문

·대상자가 자신의 생각이나 느낌을 표현하도록 유도

·면담의 시작이나 주제의 변화 시에 유용

·“무엇이”, “어떻게” 로 시작

-폐쇄 질문

·제한적이고 특정질문에 단답을 요구

·얻을 수 있는 양이 한정되어 있음

·긴장이 심한 사람이나 의사소통에 어려움이 있는 사람에게 효과적

·“언제”, “어디서”, “누가”, “무엇을”로 시작

-유도 질문

·대상자에게 어떤 답이 기대되는지를 제안하는 것

·대답을 유도하면 부정확한 자료 수집할 수 있음

Ex)“내일 시술 받는 것 때문에 불안하시지요 그렇지 않나요?”

 

개방형 질문 vs 폐쇄형 질문

	개방형 질문	폐쇄형 질문
장점	-대답하기 쉽고 비위협적임 -대상자가 중요하다 생각하는 것을 표현 -면담자가 묻지 않은 대답을 제공하기도 함 -관심과 믿음을 전달할 수 있음 -대상자의 정보 부족, 단어의 오해, 편견, 고정관념 등이 드러남	-질문과 대답을 효과적으로 통제 가능 -대상자가 대답하기 편함 -시작이 적게 듬 -반응을 기록하기 용이함 -면담자가 능숙하지 않더라도 수행할 수 있음
단점	-시간이 많이 소요됨 -간단한 대답만 주어질 수 있음 -가치 있는 정보 얻기 어려움 -필요 이상의 정보를 얻는 경우가 많음 -대답 내용을 해석하고 기록하는 면담자의 기술이 필요	-정보가 충분하지 않을 수 있음 -응답자의 감정이 드러나지 않음 -대화를 제한시키며 면담자가 대상자에게 관심이 없다고 인식될 수 있음 -면담자가 면담을 주도하게 됨

 

④면담의 환경

-환경 : 조명이 밝고 환기가 잘되며 소음이 적은 곳

-자리배치 : 간호사와 대상자가 동등한 관계라는 느낌을 갖도록 함

·U자형이나 원형의자 배열이 상·하석 보다 좋음

·침대에 누운 대상자의 경우, 간호사는 침대에 45˚ 각도로 앉을 수 있으며 서서 대상자를 내려다보는 것은 대상자에게 위협감을 줄 수 있음

-거리 : 너무 가깝거나 멀리 떨어지면 안 됨

·적당한 거리 : 60~90cm(성별, 문화, 정서상태에 등에 따라 다름)

-사용 언어 : 대상자가 이해하기 쉬운 말 사용

⑤면담의 3단계 : 시작, 본론, 끝맺음

-시작(도입단계)

·목적 : 친밀감 형성, 대상자에게 오리엔테이션 제공

·면담자를 소개하고 면담의 목적과 내용을 알려주고 라포를 형성

·피상적 대화가 많으면 성의 없어 보일 수 있음

-본론(전개단계, 유지단계)

·간호사의 질문에 대해 대상자가 생각하고, 느끼고, 파악하는 것

·대상자가 동의한 특정 과제나 목표를 달성하는 방향으로 면담 전개

·효과적인 의사소통 기술을 사용하여 대상자가 계속 면담을 유지하도록 함

·대답하기 쉽고 난처하지 않게 스트레스를 주지 않는 개방형 질문 사용

-끝맺음(종결단계)

·목표가 성취되는지 면담 내용 검토

·면담 시 형성된 신뢰관계와 믿음을 유지하고 상호작용 하는 것이 중요

·정확성과 의견일치를 확인하기 위해 면담 요약

⑥면담 시 면담자가 갖추어야 할 태도

-모든 감각을 사용하여 주의 깊게 듣고 천천히 명확하게 말하기

-대상자가 이해 할 수 있는 언어를 사용하고 이해하지 못한 점을 확인함

-논리적으로 질문을 계획

-한 번에 한 가지 질문만 함

-간호사가 자신의 가치관을 대상자에게 강요하지 않도록 함

-비언어적으로 존경, 관심, 흥미, 수용 등을 전달함

-대상자가 더 많은 생각을 정리할 수 있도록 침묵을 허용함

-간결하고 간단하게 질문함

but)"왜“ 라고 질문을 계속 하는 것은 공격적일 수 있음

 

(4)치료적 의사소통 방법

-경청

·모든 감각을 이용하여 능동적으로 듣는 것

·에너지와 집중력을 요하며 언어적, 비언어적 메시지에 관심을 기울여야 함

·언어적, 비언어적 메시지가 일치하지 관찰함

-관찰한 것 말하기

관찰한 행위를 환자와 나누는 것

-침묵 유지

·하고 있던 대화를 잠시 중단하는 것

·간호사나 대상자가 사고를 조직할 기회를 제공함

-명료화

모호하거나 복잡한 내용을 분명하게 말해줌

-질문하기

폐쇄적인 질문보다는 개방적인 질문을 사용해야 함

-자기주장 사용하기

타인의 권리를 침해하지 않는 범위 내에서 자신의 권리 표현함

-요약

대화하는 동안 나눈 주된 사고와 느낌을 간결하게 정리하는 것

-접촉 이용

안위, 사랑, 관심, 분노, 좌절, 공격, 흥분 등의 여러 감정을 나타내며 가장 효과적인 비언어적 의사소통 방법임

-초점 모으기

여러 가지 복합적인 이야기를 하여 대화의 주제가 모호해질 때 또는 횡설수설 할 때 이야기의 중심화제 또는 단서를 알게 하는 것

-긍정적 자아회환

대상자의 반응을 수용하고 이해함으로써 대상자가 지닌 요소를 지지하고 격려함

 

(5)비치료적 의사소통

-의견제공

·결정권을 대상자가 아닌 간호사가 갖는 것

·대상자의 자율성, 문제해결을 방해, 의구심을 불러일으킴

-허위로 안심시킴

·대상자는 간호사가 자신들에게 진정한 관심이 없다고 느낌

·안심시켜 두려움을 없애는 것보다 오히려 그 두려움에 대한 관심을 가지고 표현하게 함

Ex)“곧 괜찮아질 거에요. 걱정마세요”

-방어적인 반응

대상자들이 진실을 표현하지 못하게 함

-칭찬과 비난

간호사에게 나쁘게 생각되는 것이 대상자에게는 좋게 생각될 수 있음

-판단적 반응

간호사가 대상자의 생각이 자신의 것과 같기를 바라기 때문에 나타남

-왜라고 묻는 것

대상자에게 위협감을 줄 수 있음

-주제의 부적절한 변경

대상자의 사고와 자율성을 방해하고 혼란스럽게 만듦

 

3. 자료의 조직과 기록

1)자료의 조직

수집한 자료를 정해진 범주에 따라 분류하는 것으로 대상자의 강점, 건강문제, 위험요인을 규명하는 것을 용이하게 함

 

(1)자료 조직 기틀

-Maslow의 욕구 단계

·생리적 욕구

·안전 및 안정의 욕구

·소속감의 욕구

·자아 존중감의 욕구

·자아실현의 욕구

-NANDA의 인간반응양상

·건강 증진 : 건강지각, 건강관리

·영양 : 섭취 대사

·배설 : 배뇨기능, 위장관 기능, 호흡 기능

·활동/휴식 : 수면, 휴식, 활동, 운동, 심혈관/호흡기 반응, 자가 간호

·지각/인지 : 자아개념, 자아 존중감, 신체성

·역할관계 : 돌봄 역할, 가족관계, 역할 수행

·성 : 성정체감, 성기능, 생식

·대응/스트레스 : 외상 후 반응, 대처 반응, 스트레스

·삶의 원리 : 가치, 신념, 행동일치성

·안전/보호 : 감염, 신체적 손상, 폭력, 환경적 위험, 방어과정, 체온 조절

·안위 : 신체적 안위, 환경적 안위, 사회적 안위

·성장 발달

-Gordon의 기능적 건강패턴

·건강지각/건강관리 양상

·영양/대사 양상

·배설 양상

·활동/운동 양상

·수면/휴식 양상

·인지/지각 양상

·자아인식/자아개념 양상

·성/생긱 양상

·스트레스/대처 양상

·가치/신념 양상

-시체 체계 모형

해부학적 체계에 초점(피부계, 호흡기계, 근골격계, 심혈관계, 신경계, 위장계, 비뇨생식기계)

 

2)기록

사정이 끝난 후 사실에 입각하여 정확하게 기록

(1)기록 시 주의할 점

-구체적인 용어 사용

“시력이 좋다” 보다 1m 거리에 있는 산을 볼 수 있다“ 가 구체적임

-완벽하고 철저하게 기록

건강문제로 생각되지 않는 정보라 할지라도 빠짐없이 기록

-기관에서 공인한 약어만 사용

자기 나름대로 단어를 축약하여 기록한다면 다른 사람에게 정확한 뜻을 전달하기 어려움

-주관적 자료는 간호사가 해석하지 않음

대상자가 “오늘 기쁜 느낌이 든다” 라고 말한 것을 “대상자가 행복해 한다” 라고 기록하지 말아야 함

-일반화하거나 판단하지 말고 검증된 자료를 정확하게 기록

대상자가 “나는 평상 시 체온이 높아요” 라고 하는 것을 고체온이라고 기록하지 말고 객관적으로 검증 후에 기록함