간호관리학 1-181

(6)기록 / 보고 / 회의 / 인수인계

1>간호기록

<1>간호기록의 목적

-의사소통

=환자의 정보를 정확하게 교환할 수 있는 의사소통의 수단

-법적 증거

=정확한 기록은 실수로 인한 소송을 예방할 수 있고 적절한 예방책이 됨

-통계 및 연구

-교육

-질향상

=대상자의 기록을 정기적으로 검토하는 것은 병원 서비스의 질 평가 기본

<2>간호기록 체계

-기록의 체계

=정보 중심기록체계

->건강요원들이 자신의 영역별로 구분하여 기록

=문제중심기록체계

->미리 확인된 문제에 따라 기록

-기록의 형식

=서술 기록

->시간의 경과에 따라 정보를 서술하는 방법

=SOAP 기록

->문제 중심의 기록 형식

=PIE 기록

->대상자 간호사정 위주로 기록

<3>간호기록의 원칙

-정확성

=정확하고 올바른 기록의 표기

-적합성

=객관적인 기록

-완전성

=환자의 상태벼화와 육체적 증상, 징후, 제공된 간호, 타 의료요원의 방문 등 필수적인 기록 포함

-간결성

=시간 절약을 위해 간결성

-적시성

=간호행위가 일어난 직후

<4>간호기록 작성 시 주의할 점

-환자의 상태를 간호사의 주관으로 단정지어 기술하지 않고 환자가 직접 말한 주관적 호소를 인용하여 기록한다.

->정확성

-간결한 작성을 위해 환자 이름 등을 생략하고, 존칭은 피한다.

->간결성

-간호나 처치를 시행하기 전에 미리 기록하지 않는다.

-다른 사람의 요청으로 기록 내용을 변경하지 않는다.

2>간호 보고

-다른 사람에게 정보를 주기 위한 것

-간호부 보고

=월말 보고=연말 보고=대외 보고

-간호 단위 보고

=일일 업무 보고(24시간 보고)

-입퇴원 환자, 전과, 전동 중환자, 수술 및 특수 검사 환자, 총 환자 수 등을 보고